Uključivanje preostalih zuba
Uključivanje preostalih zuba u zubnu nadoknadu u kombinaciji sa zubnim implantima decenijama je i predmet diskusija. Protivnici uključivanja zuba tvrde da se elastična svojstva zuba i zubnih implantata suviše razlikuju (misli se na praktično ankilotičnu vezu zuba i zubnog implanta sa koštanim tkivom), a zagovornici dokazuju da se u kliničkoj praksi ova kombinacija funkcioniše. Tokom poslednjih 15 godina otkriveno je i da kombinacija zuba i bazalnih zubnih implanta daje dobre i stabilne rezultate. Sa druge strane primećeno je i da su posledice paradentopatije i karijesa u velikom broju slučajeva bile razlog i za ekstrakciju zuba što prouzrokuje uklanjanje zubne nadoknade posle čega je i bilo potrebno postavljanje dodatnih zubnih implanta.
Planiranje zubne nadoknade na zubnim implantima
Obično se otisak uzima neposredno posle ugradnje zubnih implnta. Otisne kapice se navijaju (za TOI IE-Implante) ili natisnu (za sve jednokomadne zubne implante koji fiksiraju cementom, kao što su BIO ili BCS). Tehnika otiskivanja je jednofazna i preporučuje se primena preciznih otisnih materijala na bazi silikona adicionog tipa(vinil polisiloksani) ili polietara ukoliko nema nekih značajnih podminiranih zona. Posle toga se pristupa laboratorijskoj proceduri. Preporučljivo je i napraviti probu metalne subrastrukture ili cirkonija kora za bezmetalne konstrukcije. Poštovanjem sledećih gnatoloških postulata u implant protetici moguće je pravilno distrubuirati okuzalne sile koje se razvijaju na implantatno nošenom mostu u toku žvakanja:
• okuzalna ravan mora biti paralelna sa Komperovom linijom
• okluzija u distalnom delu vilica mora biti usklađena sa Špeovom krivom
• tokom lateralnih kretnji, vertikalno odtupanje mandibule mora biti simetrično, AFMP (“Angle Fonctionelle de Mastication de Planas“). Jedino se na ovaj način omogućava jednaka, simetrična, bilateralna mastikacija.
• dužina i širina okuzalne ravni mora biti ista sa obe strane
• umnjaci moraju da se ekstrahiraju
• neophodno je i izbeći kontakt fantalnih zuba tokom okluzije ili tokom lateralnih kretnji pri žvakanju : na ovaj način se izbegava sticanje navika žvakanja na prednjim zubima koje loše utiču na posteriorne zubne implante.
Gore pomenuti zahtevi nikako ne mogu da se nazovu novim.U dentalnoj implantologiji često se prave kompromisi, a zanemaruju se ovi gore pomenuti zahtevi. Protokol imedijantnog opterećenja na bazalnim zubnim implantima se ne može komprovitovati. Funkcionalni ishod lečenja će u mnogome biti povoljniji ukoliko se tokom planiranja zubnih nadoknada na zubnim implantima ispoštuju pomenuti principi.
Zubni tehničar mora od stomatologa da dobije sledeće informacije kako bi bio u mogućnosti da izradi dva cirkularna mosta:
• vertikalnu dimenziju
• poziciju gornjeg centralnog inciziva
• položaj modela u odnosu na skelet (Precizne međuveličine odnose)
• centralni položaj mandibule sa fizološkim vertikalnom dimenzijom okluzije.
Sa ovim informacijama zubni tehničar može izraditi fiksne zubne naknade poštujući standardnu proceduru izrade.
I pored toga što su danas dostupni izuzetno čvrsti kompoziti, ipak se se predlaže izrada substrukture od metala. Metalo-keramički most je najčešća želja naših pacijenata. Njihov nedostatak je da nakon određenog vremena keramika počinje da otpada od metala. Zato se preporučuju metalo-akrilatni ili metalo-kompozitni mostovi sa zubima koji su izrađeni od artikala, kompozita ili čak keramike) jer su jednostavniji i jeftiniji i za izradu, lakše se mogu raparirati. U poslednje vreme kao alternativa postoje bezmetalni mostoviod cirkonijuma (ZrSiO4). Ukoliko su izrađeni u potpunosti u potpunosti od cirkonijuma , oni su znatno deblji i mogućnost pucanja izuzetno je mala. Estetika je danas više nego prihvatljiva, a sa pojavom CAD-CAM tehnologije izrade, preciznost je znatno povećana,a vreme potrebno za izradu je skraćeno.
Koncept okluzije je baziran na konceptu izrade totalnih proteza sa izuzetkom u frontalnoj zoni gde mora da se izbegava kontakt tokom zatvranja usta i tokom lateralnih kretnji.
Povezivanje zubnih implanta i zubnih nadoknada
Ukoliko se koriste zubni bazalni implanti sa osovinom koja se šrafi (npr.TOI IE), vezu između fiksne nadoknade i implantata čini šraf. Prednost ove metode je da se fiksna nadoknada ne može ukloniti u bilo kom momentu, a to može biti korisno kada je u pitanju kreiranje dobrog naleganja mosta na gingivu tokom dugog niza godina. Sa druge strane, poznato je da sve veze koje se fiksiraju zavrtanjem mogu vremenom da oslabe, a to će rezultirati preopterećenjem tih zubnih implantata koji su još uvek rigidno vezani i za most. Do slične situacije može doći ukoliko se ispere ili popuca privremeni cement. U slučajevima gde je postoji koštani deficit, korišćenje privremeno fiksiranje nadoknada se ne preporučuje.
Takođe, privremeno fiksiranje nije uputno koristiti kada postoji velika segitalna diskrepanca (Angle klasa II i klasa III), jer u tim slučajevima često određeni delovi okluzalnih površina mosta nemaju potporu na zubnim implantima.
Stomatolog je često prisiljen da koristi privremeno fiksiranje nadoknada, a razlozi za to su:
• lakoća korekcija zubnih nadoknada
• jednostavna provera integracije pojedinačnih zubnih implanta ispod mosta (ovo su stavovi implantologa koji su dugo radili sa tradicionalnim dvofaznim zubnim implantima).
Velika opasnost koje se može desiti ukoliko se nadoknade privremeno fiksiraju je da pacijenti ne primete da se most delimično rascementirao. Poseban oprez treba obratiti na pacijente jer će oni biti prezadovoljni sa mobilnim mostom koji je vezan samo za jedan (mobilni) zubni implant: situacija je sa njihove tačke gledišta mnogo bolja u odnosu na prethodnu totalnu protezu. Što je veća razdaljina između njihovog mesta stanovanja i ordinacije lekara, manje su šanse da se će se pacijent pojaviti i reći i za svoj “mali“ problem.
Preporuka je da se zubne nadoknade ne fiksiraju privremeno kod pacijenta koji žive daleko od ordinacije. Za definitivno vezovanje nadoknada koriste se različiti proizvodi. Konvencionalni glasjonomer cementi daju dobre rezultate kroz dugi niz godina. Međutim, treba obratiti pažnju da su oni osetljivi na vlagu, tečnosti i kriv tokom procesa fiksiranja.
Najbolji rezultati postižu se upotrebom glas jonomer cementima novije generacije. Automic (Samopolimerizujući cement) (kapsula) zahteva izuzetno brz rad. Ukoliko se fiksira semicirkularni most sa više od 6 kotvi, preporuka je da se upotrebe i dva aplikatora uz pomoć dva asistenta.
Ručno mešanje (prah-tečnost) mnogo je sporija metoda ali se čak i veliki mostovi mogu fiksirati uz pomoć samo jednog asistenta